Приложение № 2

к Порядку

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

Место
для
фотографии

1.	Фамилия ________________________
Имя ____________________________
Отчество (при наличии)____________

2. Если изменяли фамилию, имя или   отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,          если имеете гражданство другого                 государства – укажите)		
5. Образование (когда и какие         учебные заведения окончили, номера дипломов): направление подготовки или специальность по диплому
квалификация по диплому		
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)		
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)		
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)		
10. Применялось ли в отношении Вас наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью и административное наказание в виде дисквалификации (когда и за что)		
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)		
12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).*
Месяц и год	Наименование организации, должность	Адрес организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				
				
* При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. Ваши близкие родственники (отец, мать,  братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя, отчество 
(последнее при наличии)	Число, месяц, год и место рождения	Место работы (наименование
и адрес организации), должность	Домашний
адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

					

					
15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства              в другое государство_______________________________________________
                                                        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________
___________________________________________________________________
18. Домашний   адрес   (адрес  регистрации,   фактического   проживания),  номер телефона (либо иной вид связи) __________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
19. Паспорт или документ, его заменяющий _____________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________
20. Наличие заграничного паспорта ____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
21. Номер  страхового  свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) ______________________________________________________
22. ИНН (если имеется) ______________________________________________
23. Дополнительные  сведения (участие  в  выборных представительных        органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
24. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ      в участии в конкурсе.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«___» _________________ 20 __ г.                      Подпись ___________________

	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	
____________